實支實付醫療險邁向改革,民眾擔憂手中既有的實支實付醫療險保單,未來理賠難超過醫療支出金額。金管會26日表示,改革不會溯及既往,改革後新的實支實付險保單,會在保單條款中約定損失分攤原則。至於上路時程,尚待與壽險業討論,還未定案。

保險局副局長蔡火炎表示,現在醫療收據多已電子化,很難區分正、副本,實支實付醫療險未來勢必要朝向「損害填補」改革,在新制度推出前民眾投保的保單,會照原來保單契約理賠,新制度不會溯及到現在民眾手中的實支實付醫療險,改革後推出的新商品,則會走損害填補原則。

蔡火炎指出,未來的新制,會希望採取損失分攤機制,即同樣一筆實際醫療費用支出,對應到保戶手中有效的實支實付醫療險,做損失分攤,整體理賠不超過實際支付,新保單會在保單條款中約定好損失分攤的規定。

舉例來說,自費約50萬元的醫療費用,假設保戶現在手中的實支實付醫療險有兩張保額各50萬元,其中一張接受副本理賠,就共會理賠100萬元;在改革上路後,民眾同樣新買兩張實支實付醫療險,因保單條款都有約定好損失分攤原則,就會由一家理賠25萬元、另一家理賠25萬元。

至於上路時程,蔡火炎表示,目前還沒有明確的時間表,因為改革影響大,還需要與產壽險公會,進一步就細節與配套做討論,時程也要經過討論。

現行是規定每人最多投保三張實支實付醫療險,2024年有可能再縮限嗎?蔡火炎說,還沒有走到損害填補原則前,買太多張確實會產生過度填補問題,因應將走向損害填補改革,不打算檢討三張的規範,投保張數就回歸到各壽險公司核保處理。

現行壽險業實支實付醫療險多經歷過停售改版潮,多家壽險公司在改版後多已規定要正本理賠,就算接受副本理賠,也只能當第一家或第二家投保的,若是第三家投保的在核保上就不會通過,現行市面上接受副本理賠的已不超過五張,藉由內部的核保控管來控制損失率。

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