上海的新冠疫情感染高峰正在到來。據《上觀新聞》報導,12月24日,上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院東院(以下簡稱「仁濟東院」)發熱門診量一天的接診量為867人次,急診科則高達1351人次。其中,120救護車送至急診的患者有114位,這個數字是平時的5倍左右。與此同時,仁濟東院急診科原本31位醫生,只剩4人尚未感染,護士的感染比例超過60%。陸媒憂慮,再這樣下去,上海急診恐怕將扛不住疫情壓力。

12月21日起,上海市衛健委宣佈進入醫院不再需提供核酸陰性證明。這意味著,急診將承接發熱門診的部分壓力,成為給發熱門診「洩洪」的出口。事實上,文件正式落地之前,為了保證及時搶救危重症患者,仁濟東院對核酸檢測的要求已經進行了人性化的調整。「不管陰性陽性,只要是有病人的生命受到威脅,救人是第一位的。」

疫情波峰來臨,與疫情數度交手的仁濟東院急診科再次迎來挑戰。與以往不同的是,這一次,另一重壓力來自醫護因感染造成的大規模減員。

急診,能否撐住?時不時響起「醫生!醫生!」的呼喊聲

12月21日,從撥打120急救電話,到轉接到浦東120急救中心,再到救護車從周浦趕來,半個小時,這是李進的全部等待時間,李進卻為此感到慶幸。在此之前,他已被告知,當前120運力不足,他很可能需要等上兩三個小時。

李進和母親的抗原自測結果都是陽性。在抵達醫院後,他的母親先被送往發熱門診,在醫生診斷為新冠肺炎引起的心衰後,她被迅速推往了急救中心,並入住了有床位的隔間。「能有一個有床位的隔間位置真的已經很不錯了。」李進說。

住下已是凌晨。他注意到,整個急救中心,從走廊到大廳,只要能擺下急診觀察床的地方,幾乎都被「物盡其用」。

一位70多歲的阿婆來照護病了四五天的兒子,因為實在沒有陪護的位置,她這幾天一直蜷縮在窗台上,用袋子當枕頭,勉強休息。

救護車緩衝區分診台護士王秀也為此發愁,「地方很小,人又很多,也不利於病情的觀察。」

同期還有別的病人等在門口。由於醫護大量減員,整個急救中心裡只有一位女醫生忙前忙後,同時應對四五個患者家屬的詢問。

12月下旬開始,疫情波峰愈發臨近,仁濟東院急診科的工作量已經達到了平時的五倍。

這幾天,急診科副主任醫師熊劍飛感到壓力襲來,「有點4月份那時候的苗頭」。熊劍飛負責統管急診搶救大廳的工作。今年4月的那場疫情中,仁濟東院是浦東唯一一家沒有停診的三甲醫院急診,承載了當時幾乎所有浦東地區120轉運來的急救任務。

早上7點,熊劍飛到達醫院,7點20分換好防護服進入急診大廳,開啓一整天「打仗般」的工作。

首先要關注的是交班情況。8點是夜班的下班時間。目前每天夜間,有100多位病人躺在仁濟東院的急診大廳,值班醫生需逐個交代清楚這些患者的病情。8點半不到,熊劍飛和另外幾位主班醫生必須馬不停蹄地開始查房,隨後在診室裡接診。與此同時,他還需要隨時關注整個搶救大廳的各項事務。

與熊劍飛辦公室一牆之隔的搶救大廳裡,每個班次有兩名急診醫生接診救護車。早班8點開始,但通常,7點半醫生就會在護士站待命,這裡負責接待所有120救護車送來的重症病患。

舉著病歷的病人家屬在護士站前排著隊等待。「鹽水吊了嗎?CT(電腦斷層)做了嗎?有基礎疾病史嗎?有藥物過敏嗎?」仁濟醫院急診科主治醫師黃聰華需要給每一位病人迅速診斷、寫病歷、開藥、安排住院……

處理完排隊的患者,他得立即起身在急診大廳裡東奔西走,給在病床上的患者分發寫好的病歷,照看病情進展,應對時不時響起「醫生!醫生!」的呼喊聲,隨時迎接突發的搶救。

在急診室醫護們看來,除了程度相當的忙碌,和今年4月相比,有兩個情況與當時明顯不同:一是患者入院不再查看核酸陰性證明;二是醫護感染增多,減員情況嚴重。而這兩重因素讓急診面臨更艱巨的挑戰。

發熱門診和急診的界限開始模糊

12月21日上午9點,四五輛救護車停在仁濟東院急診大廳門前。原先為就診患者設置的核酸、抗原檢測崗亭和通道已不再使用。醫院門口大排長龍的景象不復存在。車門打開,急救醫生推著擔架車奔行至急診大廳,一路暢通無阻。

「就醫不查看核酸陰性證明後,發熱門診和急診的界限開始模糊化。」仁濟醫院門急診辦公室負責人樊翊凌說。急診將承接原先發熱門診的一部分壓力,即將成為給發熱門診「洩洪」的出口。

事實上,仁濟急診科前幾天已經開始「主動洩洪」。樊翊凌解釋,在取消入院核酸陰性證明的文件落地前幾天,仁濟東院就在內部達成了共識,不再查看患者核酸結果。觸動樊翊凌的是一封患者的投訴信。一位接受放化療的患者因為沒有核酸陰性證明,未能及時進醫院配到靶向藥物。「收到這封信的當天我們就決定,不再把核酸陰性作為入院的硬性要求。」樊翊凌說。

按照之前的要求,發熱的病人必須先去發熱門診進行排查才能再進入急診。很多病人雖有發燒症狀,但明顯有更嚴重的基礎疾病合併症。一旦進入危重狀態,發熱門診的設備手段肯定不如急診來得全,容易耽誤搶救的最佳時機。樊翊凌記得之前遇到過一位因為闌尾炎高燒的病人,「如果先到發熱門診去排查再轉到急診。折騰一圈,本來只是單純的闌尾炎耽誤成穿孔怎麼辦?」

樊翊凌覺得,核酸應該作為一個常規的醫療技術手段來判斷病情,而不能是影響救治的原因。「在有時間的情況下,醫院也會對接受手術的患者進行核酸檢測。但主要是為了讓醫護瞭解病人情況,並相應做好防護。我們以前做手術,也會排查病人有沒有艾滋、梅毒、A肝,難道病人有這些疾病我們就不做手術了嗎?救人還是第一位的。」

之後,樊翊凌在內部開了簡單的視頻會議,「和大家通了個氣,各部門也都非常迅速地同意了。」

現在,病人的分流處理前置到預檢分診階段。如果病人首要症狀以發熱、呼吸道症狀為主,仍在發熱門診就診,以基礎疾病為主要診斷的患者,則迅速進入急診治療。

「快!快!快!這個病人不行了!」下午1點,呼救聲從急診門口一路叫起來,從分檢台迅速傳至搶救大廳。120救護車上的擔架床上,頭髮花白的女患者突然沒了心跳,而此刻塞得滿滿當當的搶救大廳裡早已沒了床位。黃聰華迅速趕到門口,從別人的床位擠出一半空間把床推進去,開始給病人進行手動按壓心臟復甦。

2分鐘內,五六個醫護分頭推著檢測儀器、針管點滴瓶趕來,迅速插管、注射。一針腎上腺素下去之後,患者的心跳、血壓都慢慢恢復,儘管意識尚無法恢復,好在危在旦夕的生命暫時被拉了回來。

整個急救過程,沒人問過這位病人是陰性還是陽性。

「我可以不吃飯一直看病」

相比於迅速增長的就診人數,真正讓熊劍飛感到巨大壓力的,是急診科的人手。仁濟東院急診一樓一共31位醫生,截至12月25日,已有27人感染,其中症狀較輕的已陸續返崗。

「你還發燒嗎?因為今天又有兩個醫生發燒請假了。如果你明天不發燒,吃得消的話盡量還是來上班,發燒就在家休息。」看診的間隙,熊劍飛和自己手下的醫生通了話。

「目前的一個問題是我們的人員損失。」熊劍飛說。一個明顯區別是,急診大廳裡的醫護已不再像上半年那樣穿著三級防護的「大白」,只有一層薄薄的藍色隔離衣。「4月份的時候我們的防護要求比較嚴格,急診科的醫生有兩三個感染,現在(12月21日),我們已經有10個人發燒了。」

「我就這麼點人,今天又有兩個發燒了,病人怎麼辦?急診不像病房,源源不斷有人來,病人來了你必須要啓動搶救,不可能因為你生病或者累了就休息,這個工作崗位要求你不能倒下。」熊劍飛說。

下午4點,剛剛完成交班結束工作的黃聰華感到強烈的飢餓。過去的8個小時裡,他只吃了一頓早飯,「本來是要去吃午飯的,那會兒剛好碰上了一個急救病人。」

「算比較幸運了,前兩天有人送到門口,還沒來得及搶救,人就沒有了。」黃聰華說。疫情浪潮湧來,急救資源不斷吃緊。抵達的救護車數量也達到了平時的四到五倍。

「我可以不吃飯一直看病,如果實在看不動了,熊主任也會來幫忙接著看。但熊主任自己其實也有好多好多病人。」黃聰華說。

除了醫生護士,藥、器械,都處於緊張狀態。仁濟東院的急診一共有五六十個吸氧的位置。來的患者可能達到120人,只能互相調劑,一個氧氣接兩個管子。

退燒藥也緊張。「我們現在基本不讓自己本院的職工配藥。小包裝感冒退熱藥物拆零,盡量保證每個人有藥。像泰諾林這種,我們醫院的儲備主要是留給孕婦的,因為她們只能吃這個退熱。來配藥只能一盒拆零兩半。哪怕給一點藥,對病人來說也是慰藉。」樊翊凌說。

急診科的患者中,老年病人佔據不小的比例。這些病人如果沒有陪同,全程都要依賴醫生和護士的照料。急診大廳裡,因為人手有限,只能靠醫護們高頻率地跑動來滿足大量的患者需求。

「孤老注意一下!41號!」儘管已經忙到自嘲「快飛起來了」,護士王秀還是惦記著被救護車送往醫院的朱姓獨居老人。

來到醫院後,這位老人記不得家裡人的手機號碼,一直聯繫不上自己的家屬。她胸悶氣喘的情況比較嚴重,意識不太清醒,只能躺在觀察床上,反覆重複著:「我找不到他們,他們也找不到我。」說著就要掉眼淚。

急診內科護士站的護士李娟見狀,要來老人的醫保卡,往屬地派出所打電話,查到了老人家屬的聯繫方式,打電話通知他們到急救中心來看護老人,又幫老人去急診內科聯繫好了醫生。得到醫生診治後,老太太的情緒明顯好了許多。

關於人手的壓力,作為前哨站的發熱門診在前一周就感受到了衝擊。為了應付疫情波峰,發熱門診護士長黃穎在醫院裡放了張床,她已經不是第一次長期住在狹小的工作間了,「這一波住了大概兩周了,上一次3月份那會兒住了100多天。」

「我這裡一共17個護士,目前有7個感染了。」黃穎說。她記得,16日開始,發熱門診單日接診人數從50人次上下,一下突破到100人次。隨後,人數倍數上升,一周內直接飆升至800人次以上。

相較於生病給自己帶來的壓力,醫護們更擔心的是感染後自己工作沒人頂上。「因為不能來上班,姑娘們會感到內疚,她們會跟我說,黃老師對不起。我說這個真的不能怪你們,這是不可避免的。」

為了盡可能支援發熱門診,仁濟東院已在全院調配人手。「每個科室能貢獻的人手都貢獻了,只要是有行醫資格證書的都可以上。我們在星期二(13日)就完成了人員培訓,星期三做好人員調配,準備了一支56個人應急支援的隊伍。」樊翊凌說。

依照其他城市的經驗,樊翊凌預判,疫情波峰到來需要經歷三個階段:

第一階段是發熱門診量爆發增長;

第二階段急診搶救會進一步增加;

第三階段則是危重症的救治。

當下,醫院正在第一階段的尾聲,正在進入急診承壓的第二階段。

「現在已經過了冬至,本來就是急診病人的高峰。」熊劍飛感到擔心,「後面進入1月份疫情高峰到達,我覺得可能會比現在還要緊張。」眼下最重要的是保證好急診的人手。

一天之內最多收治了10位新冠危重合併症患者

科室裡的年輕醫生倒下後,主任級別的醫生接續頂上。12月19日,膽胰外科副主任醫師吳文廣開始在急診的膽胰外科每日坐診。他已經很久沒有在急診坐診了,平時每周開一兩天專家門診。

從早上7點到晚上八九點,吳文廣每天在醫院的時長超過12個小時。一天之中,他需要完成十幾台手術、定期查房走訪、接待診斷急診病人並臨時為急診病人安排手術。

來看膽胰外科急診的病人通常因為膽道、膽管的堵塞,高燒腹痛,非常痛苦。「從病人進入急診到完成手術,我現在能做到控制在一個小時內完成。」吳文廣說。

不再需要去發熱門診排查診斷後,急診科的手術就診效率大幅提升。但與此同時,手術室要面臨需要為新冠併發合併症的患者做手術所帶來的風險。每天,吳文廣都會遇到兩三位陽性患者需要手術,如果病情不是十分緊急,他通常將陽性患者安排在當日較晚時段,保證手術室不需要反覆消殺,以節約時間。

「如果遇到危及生命的情況,我們不管是否陽性,會立即動手術。」吳文廣說。這也是所有醫生的共識。急診室的最大功能是承擔危重症搶救,無論是什麼樣的病人,一旦有生命危險,全力搶救是永遠的第一原則。

除了大量接診搶救之外,急診還承擔著為病人尋找出路的工作。熊劍飛這兩天最煩心的事是,需要在看病查房之外,不停地聯絡落實病人的去向。「因為人手緊張,我得親自一個個和不同部門溝通,有時候有突發情況,商量好的又有變數。」

急診的病人的出口在哪?要解決這個問題,需要盤活醫院的病房、ICU等一系列儲備資源。

12月21日,大陸國務院聯防聯控機制醫療救治組召開全國電視電話會議。會議提到,三級醫院要兜住醫療救治和生命保障的底線,全力做好老年和兒童重症患者醫療救治。

可以預見的是,走過發熱門診、急診兩個階段後,危重症救治將是疫情波峰的最後一個階段。

這幾天,仁濟東院一天之內最多收治了10位新冠危重合併症患者,10個人裡有3個需要插管。感染樓病房的醫護人手也開始告急。感染樓不僅要承接發熱門診、急診送來的病人,還需要接受其他病區裡的陽性患者。

「我們準備了一支重症的醫生隊伍,把感染樓的2、3、4層騰出一部分,共有47張床位,必要時可以擴展到77張床位,ICU的床位則準備了270張。ICU床位,國家衛健委的要求是4%,我們各個科室加起來的數量已經接近8%。」樊翊凌說。

特殊時期,為了在有限的資源裡盡力滿足需求,需要各種層面的靈活變通。「白天和半夜相對來說人少一點,我就人少排一點。晚飯前後的中班,是人最多的時候,就把人排足。」樊翊凌在感染樓的5樓給醫護留了幾間房間作為休息室,「凌晨的夜班是最累的,如果忙得過來可以讓兩個上去休息,睡兩三個小時也是好的。」

樊翊凌已經在醫院辦公室裡打了好幾天地鋪了,有時他會想起4月份在方艙的經歷,「那時候不也扛過來了嗎?這一波也一定沒問題。我們算見過『大世面』了,醫護們也不需要動員、誓師大會什麼的。大家這點共識還是有的,既然選擇這個職業,就是生命至上,治病救人。」

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