COVID-19確診者輕症居多,金管會日前要求保險公會要訂出防疫保單理賠指引;產險公會整理出常見10大QA問答集,除了表態接受「數位新冠病毒健康證明」外,最受矚目的用藥處置等議題,產險公會表示,由各產險公司依理賠處理制度判斷,在處方、用藥、施術或處置等是否理賠或融通給付,簡言之,不侷限使用3種新冠用藥才可理賠。

產險公會10大QA問答集如下

Q1:「防疫保險」與一般醫療保險與有何區別?

A:「防疫保險」一般指因確診法定傳染病(COVID-19)或因接種法定傳染(COVID-19)疫苗後所產生之不良反應就醫治療時,依保單條款約定給付保險金之保險商品,保障範圍限定在因法定傳染病或COVID-19所致者;一般醫療保險則係就被保險人因罹患疾病或遭受意外傷害事故,入住醫院接受治療或手術時,由保險公司依保單條款約定給付相關保險金的商品。

Q2:保戶經醫師診斷後確診COVID-19,但沒有被安排住院而是被安排到所謂「加強版集中檢疫所」、「加強版防疫專責旅館」、「方艙醫院」,是否即符合防疫保單」或以罹患法定染病或COVID-19為給付條件之「住院日額醫療保險」之「住院」(住入醫院)之定義?

A:若保戶經醫師診斷確診COVID-19並經開立診斷證明,原須正式辦理住院手續入住醫院接受治療,因醫院滿載無法入院治療,而前往「加強版集中檢疫所」、「加強版防疫專責旅館」、「方艙醫院」等地方治療,則等同符合防疫保單的約定,保險公司應依約理賠相關保險金。

Q3:實支實付醫療險不列入前開放寬給付之理由?

A:1.依條款約定,「住院」是指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,居家照護不符正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。

2.由於接受居家照護者並無住院無負擔醫療費用,不符合實支實付型醫療險之損害填補原則,例如:病房費差額等相關費用。

Q4:法定傳染病補償保險金只有保障新冠肺炎嗎?

A:法定傳染病補償保險金保障範圍包含疾管署公告的第一類至第五類法定傳染病,並不是僅限於新冠肺炎而已。

Q5:從國外回來需要進行檢疫,有符合法定傳染病隔離費用保險金的承保範圍嗎?

A:從國外入境後的隔離檢疫,不符合保單約定的承保範圍。

Q6:人不在投保地址的縣市、要保書地址、投保地在其他縣市被隔離,可以理賠嗎?

A:被隔離的縣市與投保地址縣市不同,不影響被保險人理賠權益。

Q7:確診或被匡列隔離之保戶,如無法即時取得衛生機關開立之「隔離通知書」時,是否可向保險公司申請理賠?

A:依保險法第65條規定,保戶自確診或被匡列隔離之日起二年內都可以申請理賠。最近疫情嚴峻,因衛生單位人力吃緊,有時來不及開立,保戶可等疫情緩和時再向衛生單位申請隔離通知書,相關權益不會受影響。

Q8:我也有買其他保險公司的隔離保險,隔離通知單可以拿副本嗎?

A:理賠人員審核隔離通知單正本後,可歸還給您,再向其他保險公司申請保險金。

Q9:申請理賠時,可以用「數位新冠病毒健康證明」替代申請文件中的「醫療診斷書」嗎?

A:為減省醫療量能及社會成本之耗費,並兼顧投保民眾與確診病患之權益保障,避免對於中重症患者之就醫需求與醫療資源造成不利排擠,保險公司於受理理賠申請時,將受理「數位新冠病毒健康證明」,並不限於固有之書面診斷證明,但需要時仍會查核或請保戶其他證明。

Q10:保戶如屬新冠肺炎居家照護者之理賠處理原則?

A:保戶如屬新冠肺炎確診者,因中央流行疫情指揮中心目前規定得採取居家照護方式處理,有上開情事之保戶可依保險法規定於確診日起2年內檢附所投保公司公告之文件申請相關保險金。各會員公司得依據自身之商品內容、保單條款、被保險人接受醫師診察診斷結果,以治療為目的執行之醫療業行為內容(例如處方、用藥、施術、處置)、理賠內部處理制度及程序與相關法令規定判斷是否理賠或融通給付。

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